Побочное действие
Частота развития нежелательных реакций приведена в следующей градации: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, <1/10); нечасто (≥ l/1000, < 1/100); редко (≥ l/10000, < 1/1000); очень редко
(< l/10000); неизвестно (по имеющимся данным определить частоту встречаемости не представляется возможным).
Нарушения со стороны сердца: нечасто: ишемия миокарда, включая стенокардию или инфаркт миокарда, тахикардия, аритмия, учащенное сердцебиение, периферические отеки.
Нарушения со стороны сосудов: часто: чрезмерное снижение артериального давления (АД), нарушение ортостатической регуляции сосудистого тонуса (ортостатическая гипотензия), синкопальные состояния; нечасто: «приливы» крови к коже лица; редко: возникновение или усиление нарушений кровообращения на фоне стенозирующих сосудистых поражений, васкулит; частота неизвестна: синдром Рейно.
Нарушение со стороны крови и лимфатической системы: нечасто: эозинофилия; редко: лейкопения, включая нейтропению и агранулоцитоз, уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, тромбоцитопения; частота неизвестна: угнетение костномозгового кроветворения, панцитопения, гемолитическая анемия.
Нарушение со стороны нервной системы: часто: головная боль, головокружение; нечасто: вертиго, парестезия, агевзия (потеря вкуса), дисгевзия (нарушение вкуса); редко: тремор, нарушение равновесия; частота неизвестна: церебральная ишемия, включая ишемический инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообращения, нарушение психомоторных реакций, ощущение жжения, паросмия (нарушение восприятия запахов).
Нарушение со стороны органа зрения: нечасто: зрительные расстройства, включая расплывчатость изображения; редко: конъюнктивит.
Нарушение со стороны слуха: редко: нарушение слуха, шум в ушах.
Нарушение со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: часто: сухой, непродуктивный кашель, бронхит, синусит, диспноэ; нечасто: бронхоспазм, включая обострение астмы, заложенность носа.
Нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта: часто: воспалительные реакции в желудке и кишечнике, расстройства пищеварения, ощущение дискомфорта в области живота, дисперсия, диарея, тошнота, рвота; нечасто: панкреатит, в том числе и с летальным исходом (случаи панкреатита с летальным исходом при приеме иАПФ наблюдались крайне редко), повышение активности ферментов поджелудочной железы, интестинальный ангионевротический отек, боли в животе, гастрит, запор, сухость слизистой оболочки полости рта; редко: глоссит; частота неизвестна: афтозный стоматит.
Нарушение со стороны почек и мочевыделительной системы: нечасто: нарушение функции почек, включая острую почечную недостаточность, усиление существовавшей протеинурии, повышение концентрации мочевины и креатинина в крови.
Нарушение со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто: кожная сыпь; нечасто: ангионевротический отек, в том числе и с летальным исходом (отек гортани может вызвать обструкцию дыхательных путей, приводящую к летальному исходу), кожный зуд, гипергидроз (повышенная потливость); редко: эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис; очень редко: реакции фотосенсибилизации; частота неизвестна: токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, пузырчатка, ухудшение течения псориаза, псориазоподобный дерматит, пемфигоидная или лихеноидная (лишаевидная) экзантема или энантема, алопеция.
Нарушение со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто: мышечные судороги, миалгия; нечасто: артралгия.
Нарушение со стороны обмена веществ и питания: часто: повышение концентрации калия в крови; нечасто: анорексия, снижение аппетита; частота неизвестна: снижение концентрации натрия в крови.
Общие нарушения: часто: боли в груди, чувство усталости; нечасто: повышение температуры тела; редко: астения.
Нарушение со стороны иммунной системы: частота неизвестна: частота неизвестна: анафилактические или анафилактоидные реакции (при ингибировании АПФ увеличивается количество анафилактических или анафилактоидньх реакций на яды насекомых), повышение концентрации антинуклеарных антител.
Нарушения со стороны печени: нечасто: повышение активности «печеночных» ферментов и концентрации конъюгированного билирубина в плазме крови; редко: холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярные поражения; частота неизвестна: острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (имел место единичный летальный исход).
Нарушение со стороны репродуктивной системы и молочных желез: нечасто: преходящая импотенция за счет эректильной дисфункции, снижение либидо; частота неизвестна: гинекомастия.
Нарушение со стороны эндокринной системы: частота неизвестна: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Нарушения со стороны психики: нечасто: подавленное настроение, тревога, нервозность, двигательное беспокойство, нарушение сна, включая сонливость; редко: спутанность сознания; частота неизвестна: нарушение внимания.
Дети
Характер и тяжесть нежелательных реакций рамиприла аналогичны таковым у взрослых пациентов, частота следующих нежелательных реакций выше у детской популяции:
- тахикардия, заложенность носа и ринит: часто у детей и нечасто у взрослых;
- конъюнктивит: часто у детей и редко у взрослых;
- тремор и крапивница: нечасто у детей и редко у взрослых.
Тем не менее: общий профиль безопасности рамиприла у детей существенно не отличается от такового у взрослых.
В случае возникновения нежелательных реакций, как указанных в инструкции по применению, так и любых других, следует обратиться к лечащему врачу.
Противопоказания
-повышенная чувствительность к рамиприлу и другим компонентам лекарственного средства или другим ингибиторам АПФ;
- пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе (наследственный, идиопатический или по причине приема иАПФ или антагониста рецепторов ангиотензина II (АРА II));
- экстракорпоральные методики лечения, в ходе которых имеет контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями (смотри раздел «Лекарственные взаимодействия»);
- установленный стеноз почечной артерии (двухсторонний, в случае одной почки – односторонний);
-2-й и 3-й триместр беременности;
- рамиприл не следует принимать пациентам с пониженным артериальным давлением или гемодинамически нестабильным состоянием;
- одновременное применение с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или умеренной/тяжелой почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин);
- одновременное применение с АРА II у пациентов с диабетической нефропатией.
Лекарственные взаимодействия
Противопоказанные комбинации
Экстракорпоральное лечение, в ходе которого имеет место контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями, такое как диализ или гемофильтрация с помощью высоко проточных мембран (например, полиакрилонитрил) и аферез липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с помощью декстрана сульфата не должны применяться во время лечения рамиприлом, поскольку это может приводить к анафилактоидным реакциям (смотри раздел «Противопоказания»). Если такое лечение необходимо, используют иные типы мембран для фильтрации и другие (не ингибиторы АПФ) классы антигипертензивных агентов.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
На основе имеющихся данных, двойная блокада РААС с применением иАПФ, АРА II или алискирена не может быть рекомендована любому пациенту, особенно пациентам с диабетической нефропатией.
У пациентов с сахарным диабетом или умеренной/тяжелой почечной недостаточностью
(СКФ < 60 мл/мин/1,7З м2) одновременное применение алискирена с иАПФ или АРА II противопоказано.
В отдельных случаях, когда совместное применением иАПФ и АРА II абсолютно показано, необходимо тщательное наблюдение специалиста и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса, артериального давления. Использование рамиприла в комбинации с антагонистами рецепторов ангиотензина II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендовано у других пациентов.
Нерекомендованные комбинации
• соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие вещества, повышающие концентрацию калия в плазме (например, АРА II, триметоприм, такролимус, циклоспорин, спиронолактон): более выраженное увеличение концентрации калия в сыворотке крови (гиперкалиемия), иногда тяжелая. Во время одновременного лечения этими лекарственными средствами необходим строгий мониторинг концентрации калия в сыворотке.
Предосторожности в использовании
• антигипертензивные средства (диуретики) и другие вещества, способные снижать артериальное давление (например, нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, употребление алкоголя, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин): усиление гипотензивного эффекта рамиприла, Потенциальный риск гипотензии должен быть исключен (смотри раздел «Способ применения и дозы»);
• вазопрессивные симпатомиметики и другие вещества (например, изопротеренол, добутамин, допамин, адреналин): возможно ослабление гипотензивного эффекта рамиприла (рекомендуется тщательный контроль артериального давления);
• аллопуринол, прокаинамид, цитостатики, иммуносуппресанты, системные кортикостероиды и другие лекарственные средства, влияющие на картину крови: возрастает вероятность гематологических реакций (смотри раздел «Особые указания»);
• соли лития: иАПФ могут вызывать увеличение концентрации лития в сыворотке, в результате чего возрастает кардиотоксичность и нейротоксичность лития (требуется регулярный мониторинг уровня лития в сыворотке);
• антидиабетические средства, включая инсулин: возможно возникновение гипогликемических реакций. Рекомендуется проводить особо тщательный мониторинг уровня сахара в крови;
• вилдаглиптин: отмечено увеличение случаев отека Квинке у пациентов, принимающих иАПФ и вилдаглиптин;
• нестероидные противовоспалительные средства, обезболивающие и ацетилсалициловая кислота: возможно ослабление гипотензивного эффекта рамиприла; возможно повышение риска нарушения функции почек и увеличения концентрации калия в сыворотке;
• ингибиторы mTOR или вилдаглиптин: риск развития ангионевротического отека может быть повышен у пациентов, принимающих сопутствующие лекарства, такие как вилдаглиптин или ингибиторы mTOR (такие как, темсиролимус, эверолимус, сиролимус);
• ингибиторы нейтральной эндопептидазы: потенциальное повышение риска развития ангионевротического отека было зарегистрировано при совместном применении иАПФ с ингибиторами нейтральной эндопептидазы, такими как рацекадотрил и сакубитрил/валсартан;
• десенсибилизирующая терапия: вероятность и серьезность анафилактических и анафилактоидных реакций к яду насекомых возрастает при приеме иАПФ.
Предполагается, что похожий эффект также может возникать при взаимодействии с другими аллергенами.
Особые указания
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ассоциируется с повышенным риском развития гипотонии, гиперкалиемии и нарушениями функции почек (включая острую почечную недостаточность) в сравнении с монотерапией. Двойная блокада РААС с применением иАПФ, АРА II, или алискирена не может быть рекомендована любому пациенту, особенно пациентам с диабетической нефропатией.
В отдельных случаях, когда совместное применение иАПФ и АРА II абсолютно показано, необходимо тщательное наблюдение специалиста и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса, артериального давления. Это относится к назначению кандесартана или валсартана в качестве дополнительной терапии к иАПФ, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Проведение двойной блокады РААС под тщательным наблюдением специалиста и обязательным мониторингом функции почек, водно-электролитного баланса и артериальное давления, возможно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при непереносимости антагонистов альдостерона (спиронолактона), у которых наблюдается персистирование симптомов хронической сердечной недостаточности, несмотря на проведение иной адекватной терапии.
Использование рамиприла в комбинации с антагонистами рецепторов ангиотензина II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией.
Особые категории пациентов
Беременность
Ингибиторы АПФ такие, как рамиприл, или АРА II, не следует применять во время беременности. Если пациентка планирует беременность, прежде чем продолжать терапию иАПФ/АРА II, необходимо подобрать другое лечение гипертензии с более надежным для беременности профилем безопасности. Если в ходе лечения иАПФ/АРА II обнаружится беременность, следует сразу же прекратить прием рамиприла и начать терапию лекарственными средствами других классов (смотри разделы «Противопоказания» и «Побочные действия»).
Пациенты с повышенным риском гипотензии
- Пациенты с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Пациенты с повышенной активностью РААС подвержены риску резкого падения артериального давления и ухудшения функции почек, в ходе ингибирования АПФ, особенно, в начале лечения или при первом увеличении дозы иАПФ или совместно принимаемых диуретиков.
Возможные проявления повышенной активности PААC необходимо учитывать, осуществляя постоянное медицинское наблюдение, включающее мониторинг артериального давления, в случаях, например:
- пациентов с тяжелой гипертензией;
- пациентов с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью;
- пациентов с клинически значимыми нарушениями гемодинамики (притока или оттока) в левом желудочке (например, стеноз аорты, митральный стеноз);
- пациентов с односторонним стенозом почечной артерии со второй функциональной почкой;
- пациентов с дефицитом электролитов и/или жидкости (включая пациентов, ранее проходивших лечение диуретиками);
- пациентов с циррозом печени и/или асцитом;
- пациентов, подвергающихся большой операции или во время анестезии агентами, вызывающими гипотензию.
Перед началом лечения рекомендуется скорректировать дегидратацию, гиповолемию или дефицит электролитов (у пациентов с сердечной недостаточностью, такие действия по корректировке должны быть оценены с учетом риска превышения объема).
- Преходящая или постоянная сердечная недостаточность после инфаркта миокарда
- Пациенты с риском сердечной или церебральной ишемии из-за острой гипотензии
Начальные стадии лечения требуют специального медицинского наблюдения.
Пожилые пациенты
(смотри раздел «Способ применения и дозы»).
Хирургия
Рекомендуется прекратить лечение иАПФ (в том числе рамиприлом), по возможности за день до операции.
Мониторинг почечной функции
Почечная функция подлежит контролю перед назначением рамиприла. Контроль функции почек рекомендуется, в частности, и в первые недели лечения, особенно у пациентов с почечной недостаточностью (смотри раздел «Способ применения и дозы»). Возможен риск нарушения почечной функции, особенно у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после трансплантации почки.
Ангионевротический отек
Сообщалось о случаях ангионевротического отека у пациентов, проходивших лечение иАПФ, включая рамиприл (смотри раздел «Побочные действия»). Риск развития ангионевротического отека может быть повышен у пациентов, принимающих сопутствующие лекарства, такие как вилдаглиптин или ингибиторы mTOR (мишень рапамицина в клетках), например, темсиролимус, эверолимус, сиролимус. Если во время лечения возникнет ангионевротический отек, прием рамиприла следует незамедлительно прекратить.
Необходимо сразу начать проведение экстренной терапии. Пациент должен находиться под наблюдением в течение не менее 12-24 часов и выписываться только после исчезновения всех симптомов.
Сообщалось о случае ангионевротического отека кишечника у пациентов, проходивших лечение ингибиторами АПФ, включая рамиприл (смотри раздел «Побочные действия»). У пациентов имели место абдоминальные боли (иногда сопровождавшиеся тошнотой и рвотой).
Анафилактические реакции во время сенсибилизации
Вероятность и серьезность анафилактических и анафилактоидных реакций к яду насекомых возрастает при приеме иАПФ. Предполагается, что похожий эффект также может возникать при взаимодействии с другими аллергенами. До начала сенсибилизации следует рассмотреть возможность временного прекращения приема рамиприла.
Гиперкалиемия
Гиперкалиемия наблюдалась у некоторых пациентов, проходивших лечение иАПФ, включая рамиприл. Пациенты с риском развития гиперкалиемии включают пациентов с почечной недостаточностью; в возрасте > 70 лет; неконтролируемым сахарным диабетом; употребляющих соли калия, калийсберегающие диуретики или другие вещества, повышающие содержание калия в плазме; а также такие условия как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз. Во время одновременного лечения этими лекарственными средствами необходим строгий мониторинг концентрации калия в сыворотке (смотри раздел «Лекарственные взаимодействия»).
Гипонатриемия
У некоторых пациентов, получавших рамиприл, наблюдался синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) с последующим развитием гипонатриемии. Рекомендуется регулярно контролировать сывороточные уровни натрия у лиц пожилого возраста и у других пациентов, которые имеют риск развития гипонатриемии.
Нейтропения/агранулоцитоз
Нейтропения/агранулоцитоз также, как и тромбоцитопения и анемия, встречаются редко, также сообщалось об угнетении костного мозга. Рекомендуется проводить мониторинг количества лейкоцитов для предотвращения возможности лейкопении. Более детальный мониторинг рекомендуется проводить на начальных этапах печения и у пациентов с нарушением почечной функции, с сопутствующим коллагенозом (красная волчанка или склеродермия), проходивших лечение другими лекарственными средствами, которые могут повлиять на картину крови (смотри разделы «Лекарственные взаимодействия» и «Побочное действие»).
Этнические различия
Риск возникновения ангионевротического шока при приеме иАПФ более вероятен у темнокожих пациентов, чем у белых.
Общий отклик на монотерапию иАПФ ниже у темнокожих (афро-карибы) пациентов с гипертензией (популяция с низким уровнем ренина), чем, у белых пациентов.
Кашель
Сообщалось о возникновении кашля при лечении иАПФ. Кашель непродуктивный, постоянный и проходит после прекращения терапии. При проведении дифференциального диагноза кашля у пациента должна приниматься во внимание возможность его связи с приемом иАПФ.
Беременность и кормление грудью
Беременность